Sur la base des premières informations recueillies au cours de lenquête, les faits suivants ont été établis :
- Lavion possédait un certificat de navigabilité valide ;
- Léquipage a obtenu la licence et les qualifications nécessaires pour effectuer le vol ;
- Le décollage semblait normale, y compris les valeurs normales dangle dattaque gauche et droit.
- Peu après le décollage, la valeur du capteur dangle dattaque gauche s'est écartée de celle du capteur dangle dattaque droit et a atteint 74,5 degrés alors que la valeur du capteur dangle dattaque droit était de 15,3 degrés ; par la suite, le vibreur de manche s'est activé et est resté actif jusqu'à peut près la fin du vol.
- Après lengagement du pilote automatique, il y a eu de petites oscillations de roulis accompagnées daccélérations latérales, doscillations du gouvern'ail de direction et de légers changements de cap ; ces oscillations se sont également poursuivies après que le pilote automatique se soit désengagé.
- Après le désengagement du pilote automatique, le DFDR a enregistré 4x une commande automatique de compensation en piqué sans intervention du pilote. Par conséquent, trois mouvements du compensateur du stabilisateur ont été enregistrés. Les données du FDR indiquaient également que léquipage utilisait le compensateur électrique manuel pour contrer la commande automatique de compensation en piqué.
- Léquipage a exécuté la checklist "STABILIZER RUNAWAY" et a mis l'interrupteur "STAB TRIM CUTOUT" en position "CUTOUT" et a confirmer que lopération manuelle de compensation ne fonctionnait pas.
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LECAA (Ethiopian Civil Aviation Authorit'y) a déclaré que le commandant de bord [imgl]
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Yared 29 ans (à gauche), ATPL, 8122 heures au total, B737NG expérience 1417 heures, B38MAX expérience 103 heures) était assisté par un copilote [imgr]
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Ahmednur 25 ans, licence non rapportée, 361 heures au total, 207 heures sur 737 NG, 56 heures sur B38MAX). Selon les licences de lECAA, le commandant de bord était autorisé à agir comme commandant de bord et le copilote comme copilote sur Boeing 737 MAX 8. LECAA a signalé que l'avion avait percuté le sol à la position approximative N8.8770 E39.2516, créant un cratère de 10 mètres/33 pieds de profondeur, 40 mètres/131 pieds de longueur et 28 mètres/92 pieds de largeur. Le FDR a enregistré 73 heures de vol, dont les 16 plus récentes, y compris le vol ayant m'ené à laccident. Le CVR a enregistré 2 heures et 4 minutes de données audio couvrant les 3 derniers vols, y compris le vol en question.
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LECAA a exposé les faits du vol :
Ce qui suit est basé sur lanalyse prélimin'aire des communications DFDR, CVR et ATC. Au fur et à mesure que lenquête se poursuit, des révisions et des changements peuvent survenir avant la publication du rapport final.
à5 h 37 min 37 s 34 s, lATC a autorisé ET-302 à décoller et à communiquer avec le radar sur 119,7 MHz.
Le décollage a commencé à partir de la piste 07R à une altitude de terrain de 2333,5 m vers 5 h 38, avec un braquage des volets de 5 degrés et un réglage du stabilisateur de 5,6 unités. Le décollage semblait normale, y compris les valeurs normales dangle dattaque gauche et droit. Pendant le décollage, les moteurs se sont stabilisés à environ 94 % N1, ce qui correspond à la référence N1 enregistrée sur le DFDR. àpartir de ce point pendant la majeure partie du vol, la référence N1 est restée à environ 94Â % et les manettes des gaz nont pas bougé. La cible N1 indiquait un motif non data 220 secondes avant la fin de lenregistrement. Daprès les données du CVR et les forces au manche enregistrées dans le DFDR, le commandant de bord était le pilote aux commandes.
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à5 h 38 min 44 s, peu après le décollage, les valeurs dangle dattaque enregistrées à gauche et à droite ont dévié. Langle dattaque gauche a diminué à 11,1°, puis augmenté à 35,7°, tandis que la valeur de l'angle dattaque droit indiquait 14,94°. Ensuite, la valeur de l'angle dattaque gauche a atteint 74,5° en ¾ secondes alors que l'angle dattaque droit a atteint une valeur maximale de 15,3°. àce moment-là , le vibreur de manche gauche s'est activé et est demeuré actif jusqu'à la fin de lenregistrement. De plus, les valeurs de la vitesse, de l'altitude et de la barre de tangage du directeur de vol du côté gauche ét'aient différentes des valeurs correspondantes du côté droit. Les valeurs du côté gauche ét'aient inférieures aux valeurs du côté droit jusqu'à la fin de lenregistrement.
à5 h 38 min 43 s et à environ 50 pieds daltitude radio, le mode de roulis du directeur de vol est passé au mode LNAV.
à5 h 38 min 46 s et à une altitude radio denviron 200 pieds, le paramètre Master Caution a changé détat. Le copilote annonce l'alarme du Master Caution: "anti ice", peu après lenregistrement des paramètres indique une panne du réchauffage de la sonde AOA gauche.
à5 h 38 min 58 s et à environ 400 pieds daltitude radio, le directeur de vol est passé en mode VNAV SPEED et le commandant de bord a appelé "Command" (appel standard pour lengagement du pilote automatique) et c'est l'alarme autopilot qui est entendue (le pilote auto ne peut sengager avec une panne d AOA entre autres).
à5 h 39 min 39 s, le capit'aine a appelé "Command".
à5 h 39 min 1 s et à une altitude radio denviron 630 pieds, c'est l'alarme autopilot qui est entendue (le pilote auto ne peut sengager avec une panne d AOA entre autres)
à5 h 39 min 6 s, le commandant de bord a demandé au copilote de communiquer avec le radar et le copilote reporte à l ATC qu'il suit la SID SHALA 2A et qu'il monte vers 32.000 ft.
Entre le décollage et 1000 pieds au-dessus du sol (AGL), la position de compensation en tangage s'est déplacée entre 4,9 et 5,9 unités en réponse aux sollicitations électriques manuelles. à1000 pieds AGL, la position de compensation en tangage était de 5,6 unités.
à5 h 39 min 22 s et à environ 1 000 pieds, le pilote automatique gauche était engagé (il s'est débrayé environ 33 secondes plus tard), les volets ont été rentrés et la position de compensation en tangage a diminué à 4,6 unités.
Six secondes après lengagement du pilote automatique, il y a eu de petites oscillations de roulis accompagnées daccélérations latérales, doscillations de la gouverne de direction et de légers changements de cap. Ces oscillations se sont poursuivies même après le débrayage du pilote automatique.
à5 h 39 min 29 s, le contrôleur radar a identifié ET-302 et lui a demandé de monter au FL 340 et, lorsqu'il était en mesure de virer directement à droite vers RUDOL, le copilote a accusé réception.
A 5h 39 min 42 s, le mode LVL CHG était activé. Peu après le changement de mode, la vitesse sélectionnée a été réglée à 238 kt.
à5 h 39 min 45 s, le commandant de bord demande que les volets soient rentrés et le premier officier accuse réception. Une seconde plus tard, la poignée des volets est passée de 5 à 0 degrés et la rentrée des volets a commencé.
à5 h 39 min 50 s, le cap choisi a commencé à changer de 072 à 197 degrés et, au même moment, le commandant de bord a demandé au copilote de maintenir le cap de la piste.
à5 h 39 min 55 s, le pilote automatique s'est désengagé.
à5 h 39 min 57 s, le commandant de bord a de nouveau avisé le Co-pilote de demander à maintenir le cap de la piste et de lui dire sil avait des problèmes de commandes de vol.
à5 h 40 min 40 s, peu après le débrayage du pilote automatique, le FDR a enregistré un piqué automatique de l'avion pendant 9 secondes et la position du trim est passée de 4,60 à 2,1 unités. La montée a été interrompue et l'avion est descendu légèrement.
à5 h 40 min 3 s, le système avertisseur de proximité du sol (GPWS) a donné lalerte "DONT SINK".
à5 h 40 min 5 s, le Co-pilote a signalé à lATC qu'il n'était pas en mesure de maintenir SHALA 1A et a demandé le cap de piste qui a été approuvé par lATC.
à5 h 40 min 6 s, la position des volets gauche et droit a atteint une valeur enregistrée de 0,019 degré qui est restée jusqu'à la fin de lenregistrement. Le yoke s'est déplacée vers l'arrière et une montée positive a été rétablie pendant le mouvement automatique de piqué.
à5 h 40 min 12 s environ trois secondes après la fin du mouvement automatique de piqué du stabilisateur, le compensateur électrique (à partir des commutateurs de trim activés par le pilote via le Yoke Nose Up) dans le sens de cabré de l'avion (Yoke Switch Trim Nose Up) est enregistré sur le DFDR et le stabilisateur passe dans le sens (Yoke Switch Trim Nose Up) à 2,4 unités. Lassiette en tangage de l'avion est restée à peu près la même que la pression exercée sur le yoke.
à5 h 40 min 20 s environ cinq secondes après la fin du mouvement du stabilisateur (Yoke Switch Trim Nose Up), un deuxième cas de compensation automatique à piqué du stabilisateur s'est produit et le stabilisateur s'est abaissé pour atteindre 0,4 unité.
De 5 h 40 min 23 s à 5 h 40 min 31 s, trois alertes du système avertisseur de proximité du sol (GPWS) "DONT SINK" se sont produites.
à5 h 40 min 27 s, le commandant de bord a conseillé au copilote de trimmer avec lui.
à5 h 40 min 28 s, le compensateur électrique manuel dans le sens (Nose Up) a été enregistré et le stabilisateur est revenu dans le sens (Yoke Switch Trim Nose Up), puis le stabilisateur a atteint 2,3 unités.
à5 h 40 min 35 s, le premier officier a annoncé "STAB TRIM CUTOUT". Le capit'aine a accepté et le premier officier a confirmé "STAB TRIM CUTOUT".
à5 h 40 min 41 s environ cinq secondes après la fin du mouvement du stabilisateur (Yoke Switch Trim Nose Up), une troisième commande de compensation automatique à piqué s'est produite sans quaucun mouvement correspondant du stabilisateur n'ait été détecté, ce qui correspond à la position "CUTOUT" de l'interrupteur de compensation du stabilisateur.
à5 h 40 min 44 s, le commandant de bord a annoncé à trois reprises " PULL UP " et le premier officier a accusé réception.
à5 h 40 min 50 s, le commandant de bord a demandé au copilote daviser lATC qu'il souhait'ait maintenir 14 000 pieds et qu'il avait un problème de commandes de vol.
à5 h 40 min 56 s, le premier officier demande à lATC de maintenir 14 000 pieds et signale qu'il a des problèmes de commandes de vol. Approuvé par lATC.
De 05 h 40 min 42s à 05 h 43 min 11s (environ deux minutes et demie), la position du stabilisateur s'est graduellement déplacée dans la direction automatique à piqué de 2,3 unités à 2,1 unités. Pendant ce temps, une force arrière a été exercée sur les commandes de vol qui sont restées à l'arrière de la position neutre. La vitesse indiquée à gauche est passée denviron 305 kt à environ 340 kt (VMO). La vitesse indiquée à droite était denviron 20-25 nuds plus élevée que la vitesse indiquée à gauche.
Les données indiquent que la force arrière a été appliquée aux deux commandes de vols simultanément plusieurs fois pendant le restant de lenregistrement.
à5 h 41 min 41 s 20 s, le STICK SHAKER de droite a été enregistré sur le CVR. Il est resté actif jusqu'à la fin de lenregistrement.
à05 h 41 min 21s, l'altitude sélectionnée est passée de 32000 pieds à 14000 pieds.
à5 h 41 min 30 s, le commandant de bord a demandé au premier officier de cabré avec lui et le premier officier a accusé réception.
à5 h 41 min 32 s, lavertisseur de survitesse gauche s'est déclenché et a été actif par intermittence jusqu'à la fin de lenregistrement.
à5 h 41 min 46 s, le commandant de bord demande au premier officier si le compensateur est fonctionnelle. Le premier officier a répondu que le compensateur ne fonctionnait pas et a demandé sil pouvait l'essayer manuellement. Le capit'aine lui a dit d'essayer.
à5 h 41 min 54 s, le premier officier répond que cela ne fonctionne pas.
à5 h 42 min 10 s, sur demande du Commandant de bord, le premier officier a demandé un vecteur pour revenir et lATC a approuvé.
à5 h 42 min 30 s, lATC a demandé à ET-302 de virer à droite sur un cap de 260 degrés et le premier officier a accusé réception.
à5 h 42 min 43 s, le cap choisi a été changé à 262 degrés.
à5 h 42 min 51 s, le premier officier a parlé de "MASTER CAUTION ANTI-ICE". La mise en garde principale est enregistrée sur le DFDR.
à5 h 42 min 54 s, les deux pilotes annoncent "LEFT APLHA VANE".
à5 h 43 min 4 s, le commandant de bord a demandé au copilote de cabrer avec lui et a dit que le cabré ne suffisait pas.
à5 h 43 min 11 s, environ 32 secondes avant la fin de lenregistrement, à environ 13 400 pieds, deux commandes momentanées sont enregistrées dans le sens (Yoke Swith Trim Nose Up). Le stabilisateur s'est déplacé dans le sens (Nose Up) de 2,1 unités à 2,3 unités.
à5 h 43 min 20 s environ cinq secondes après la dernière commande électrique manuelle de compensation, un ordre de compensation automatique à piqué s'est produit et le stabilisateur est passé de 2,3 à 1,0 en environ 5 secondes dans la direction de compensation automatique à piquer. Lavion a commencé à piquer du nez. Une force supplémentaire a été appliquée simultanément sur les commandes de vols vers larriére,
mais lassiette en piqué se poursuit, jusqu'à atteindre 40° en piqué. La position du stabilisateur a varié entre 1,1 et 0,8 unité pour le reste de lenregistrement.
La vitesse indiquée de gauche a augmenté pour finalement atteindre environ 458 nuds et la vitesse indiquée de droite a atteint 500 nuds à la fin de lenregistrement. La dernière altitude-pression enregistrée était de 5 419 pieds à gauche et de 8 399 pieds à droite.
