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CONTROLEUR AERIEN
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Au moment de la publication de ce rapport préliminaire, l'unité de mémoire de l'enregistreur vocal du cockpit (CVR) n'a pas été récupérée et la recherche se poursuit.
Le KNKT a rapporté la séquence des événements à bord de l'avion telle qu'elle était connue jusqu'à présent:
le 9 janvier 2021, un avion Boeing 737-500, immatriculé PK-CLC, était exploité par PT. Sriwijaya Air sur un vol passager régulier de l'aéroport international Soekarno-Hatta (WIII), Jakarta1 à l'aéroport international Supadio (WIOO), Pontianak. Le numéro de vol était SJY182. Selon le plan de vol déposé, l'autonomie en carburant était de 3 heures 50 minutes.
À 0736 UTC (1436 LT) dans des conditions de jour, le vol SJY182 a décollé de la piste 25R de Jakarta. Il y avait deux pilotes, quatre agents de bord et 56 passagers à bord de l'avion.
À 14 h 36 min 46 s LT, le pilote du SJY182 a contacté le contrôleur du terminal est (TE) et a reçu l'instruction «SJY182 identifié au départ, via le niveau de montée sans restriction 290 du SID (départ standard aux instruments)». L'instruction a été relue par le pilote.
À 14 h 36 min 51 s LT, les données de l'enregistreur de données de vol (FDR) indiquent que le système de pilote automatique (AP) s'est engagé à une altitude de 1 980 pieds.
À 14 h 38 min 42 s LT, les données du FDR indiquent que lorsque l'avion franchit 8 150 pieds, le levier de poussée du moteur gauche a commencé à diminuer, tandis que la position du levier de poussée du moteur droit est restée. Les données du FDR ont également enregistré la diminution du moteur gauche N1 alors que le moteur droit N1 n'a pas bougé.
À 14 h 38 min 51 s LT, le pilote du SJY182 a demandé au contrôleur TE un changement de cap à 075 degrés pour éviter les conditions météorologiques et le contrôleur TE a approuvé la demande.
À 14 h 39 min 01 s LT, le contrôleur TE a ordonné au pilote du SJY182 d'arrêter sa montée à 11 000 pieds pour éviter une collision avec un autre aéronef de même destination au départ de la piste 25L. L'instruction a été relue par le pilote du SJY182.
À 14 h 39 min 47 s LT, les données du FDR ont enregistré que l'altitude de l'aéronef était d'environ 10 600 pieds avec un cap de 046 degrés et diminuait continuellement (c.-à-d. Que l'aéronef tournait vers la gauche). Le levier de poussée du moteur gauche a continué à diminuer. Le levier de poussée du moteur droit n'a pas bougé.
À 14 h 39 min 54 s LT, le contrôleur TE a ordonné au SJY182 de monter à une altitude de 13 000 pieds, et l'instruction a été relue par un pilote de SJY182 à 14 h 39 min 59 s LT. Il s'agissait de la dernière transmission radio enregistrée connue du vol.
À 14 h 40 min 05 s LT, les données du FDR ont enregistré que l'altitude de l'aéronef était d'environ 10 900 pieds, soit l'altitude la plus élevée enregistrée dans le FDR avant que l'aéronef n'entame sa descente. Le système AP s'est alors désengagé à ce point avec un cap de 016 degrés, l'angle de tangage était d'environ 4,5 degrés en cabré et l'avion a roulé vers la gauche à plus de 45 degrés. La position du levier de poussée du moteur gauche a continué à diminuer tandis que le levier de poussée du moteur droit n'a pas bougé.
À 14 h 40 min 10 s LT, les données du FDR ont enregistré le système d'auto-manette (A / T) désengagé. Environ 20 secondes plus tard, le FDR a arrêté l'enregistrement. La dernière coordonnée d'aéronef enregistrée était 5 ° 57'56.21 "S 106 ° 34'24.86" E
À 14 h 40 min 37 s LT, le contrôleur TE a appelé SJY182 pour demander le cap de l'avion mais n'a reçu aucune réponse du pilote. À 14 h 40 min 48 s LT, la cible radar de l'avion a disparu de l'écran radar du contrôleur TE.
À 14 h 40 min 46 s LT, le contrôleur TE a de nouveau appelé SJY182 mais n'a reçu aucune réponse du pilote. Le contrôleur TE a alors placé un vecteur de mesure sur la dernière position connue de SJY182 et a informé le superviseur de la disparition de SJY182. Le superviseur a ensuite signalé l'événement au gestionnaire des opérations.
Le contrôleur TE a appelé à plusieurs reprises le SJY182 et a également demandé à d'autres aéronefs qui volaient près du dernier emplacement connu du SJY182 d'appeler le SJY182. Le contrôleur TE a alors activé la fréquence d'urgence de 121,5 MHz et a appelé SJY182 sur cette fréquence. Tous les efforts ont été infructueux pour obtenir des réponses du pilote SJY182.
Vers 14 h 55 LT, le directeur des opérations a signalé l'événement à l'Agence indonésienne de recherche et de sauvetage (Badan Nasional Pencarian dan Pertolongan / BNPP).
À 15 h 42 LT, le fournisseur des services de la circulation aérienne (ATS) a déclaré la phase d'incertitude (INCERFA) du SJY182. La phase de détresse du SJY182 (DESTRESFA) a ensuite été déclarée à 16 h 43 LT.
Le commandant de bord (54, ATPL, 17 904 heures au total, 9 023 heures sur type) était assisté d'un copilote (34, CPL, 5 107 heures au total, 4 957 heures sur type). L'avion, fabriqué le 31 mai 1994, avait accumulé 62 983 heures de vol en 40 383 cycles de vol depuis sa mise en service. Le journal technique de l'avion montrait deux entrées récentes:
Liste de numéros DMI 07956
Le 25 décembre 2020, lors de la vérification avant le vol, l'ingénieur a constaté que l'indicateur de vitesse/Mach du premier officier fonctionnait mal. L'ingénieur a ensuite transféré le défaut dans la liste DMI numéro 07956 en raison de l'indisponibilité de la pièce de rechange. Selon la liste d'équipement minimum (MEL) Sriwijaya Air Boeing 737, l'article a été classé dans la catégorie de réparation C8.
Le 4 janvier 2021, l'indicateur de vitesse/Mach du copilote a été remplacé et le résultat du test a été satisfait. En tant que telle, la liste de numéros DMI 07956 a été fermée.
Liste des numéros DMI 07958
Le 3 janvier 2021, le pilote a signalé que l'auto-manette était hors service. L'ingénieur a résolu le problème en nettoyant le connecteur électrique de l'ordinateur de l'auto-manette. Après la réinstallation, le résultat du test de l'équipement de test intégré (BITE) était bon.
Le 4 janvier 2021, le pilote a signalé que l'auto-manette était hors service. L'ingénieur a essayé de nettoyer le connecteur électrique de l'ordinateur de l'auto-manette, mais le problème est resté et il a été transféré à la liste de numéros DMI 07958.
Le 5 janvier 2021, l'ingénieur a corrigé le problème comme indiqué dans le DMI numéro 07958 en nettoyant le commutateur TOGA (Autothrottle Takeoff and Go Around) et en effectuant un test BITE sur l'ordinateur de l'auto-manette. Le résultat du test BITE était bon et le DMI a ensuite été fermé.
En ce qui concerne les conditions météorologiques, le KNKT a rapporté: "Le profil de vol ADS-B superposé avec l'image météorologique radar à 1438 LT fournie par le BMKG indiquait que le niveau d'intensité radar le long du profil de vol n'était pas supérieur à 25 dBz, ce qui signifie que la trajectoire de vol n'indiquait aucun développement significatif de nuages. "
Le KNKT a indiqué que la DGCA de l'Indonésie avait entrepris ces actions de sécurité:
Du 11 janvier au 3 février 2021, la Direction générale de l'aviation civile (DGCA) a effectué une inspection spéciale de tous les Boeing 737-300 / 400/500 aériens en Indonésie. Les domaines de l'inspection étaient les suivants:
- Conformité aux consignes de navigabilité (CN);
- la mise en œuvre des inspections de routine et majeures;
- mise en œuvre du programme de surveillance continue d'analyse, y compris la gestion des défauts répétitifs;
- la mise en œuvre du programme de formation des pilotes, y compris le programme de formation à l'évitement des conditions météorologiques et à la récupération des perturbations;
- mise en œuvre du contrôle de compétence pilote;
- limitation du temps de service de vol et expérience récente du pilote;
- mise en œuvre de la circulaire DGCA concernant la pandémie de COVID-19.
Les 29 janvier et 4 février 2021, la DGCA a engagé une discussion avec les exploitants d'aéronefs et les organismes de maintenance agréés concernant la gestion des problèmes répétitifs.
Le 28 janvier 2021, la DGCA a engagé une discussion avec les exploitants d'aéronefs sur la mise en œuvre du programme de formation à la prévention et à la récupération des bouleversements (UPRT).
Sriwijaya a entrepris les actions de sécurité suivantes:
La division de la maintenance de la qualité de Sriwijaya Air a émis un avis de qualité le 18 janvier 2021 au centre de contrôle de la maintenance et aux ingénieurs pour s'assurer que:
- la gestion des défauts répétitifs doit être effectuée conformément à la circulaire de sécurité de la DGCA et de la société Manuel de maintenance;
- suivre la procédure décrite dans le manuel de maintenance de l'aéronef (AMM), le manuel d'isolation des défauts (FIM) et le catalogue de pièces illustré (IPC) pour le dépannage;
- remplir le carnet de maintenance de l'aéronef conformément au manuel de procédure qualité (QPM);
- suivre la procédure de vol de pièces telle que décrite dans le QPM et le manuel des procédures de maintenance des aéronefs (AMPM).
Le pilote en chef de Sriwijaya Air a émis l'avis suivant aux pilotes le 20 janvier 2021:
Cet avis vous parvient comme un appel vers la sécurité du vol. Avec la tragédie récente, nous exhortons tous les pilotes à sensibiliser et à garder le plus haut professionnalisme et discipline dans votre devoir. Cela peut être rempli avec de nombreuses instructions que nous avions:
- Suivez les instructions relatives à l'expérience d'exploitation.
- Revoir l'aide à la formation.
- Conscience de la position, de l'assiette et des systèmes de l'aéronef en surveillant activement l'état de l'aéronef à chaque phase de vol.
- La connaissance de la configuration de l'aéronef, de la position du levier de poussée / réglage de la puissance et des modes du système de commande de vol, chaque fois que l'avion s'écarte de son état prévu doit être corrigée immédiatement.
- L'équipage du cockpit est responsable de la rédaction de rapports clairs et précis de toute divergence, y compris toute observation d'incident ou d'anomalie dans la LMA, l'utilisation de FRM (737NG) et / ou de décrire les informations de divergence de manière exhaustive.
Le 28 janvier 2021, la Division des normes, de la qualité et de la formation de Sriwijaya Air a inclus la formation à la récupération dans le cadre du programme de formation de la prochaine formation au vol en ligne (LOFT) - Contrôle de compétence du pilote (PPC).
Le 2 février 2021, la Division Qualité et Sécurité de Sriwijaya Air a émis des recommandations de sécurité à sa Direction des Opérations et à sa Direction Technique. (détails dans les annexes du rapport préliminaire)
Le KNKT a rapporté la séquence des événements à bord de l'avion telle qu'elle était connue jusqu'à présent:
le 9 janvier 2021, un avion Boeing 737-500, immatriculé PK-CLC, était exploité par PT. Sriwijaya Air sur un vol passager régulier de l'aéroport international Soekarno-Hatta (WIII), Jakarta1 à l'aéroport international Supadio (WIOO), Pontianak. Le numéro de vol était SJY182. Selon le plan de vol déposé, l'autonomie en carburant était de 3 heures 50 minutes.
À 0736 UTC (1436 LT) dans des conditions de jour, le vol SJY182 a décollé de la piste 25R de Jakarta. Il y avait deux pilotes, quatre agents de bord et 56 passagers à bord de l'avion.
À 14 h 36 min 46 s LT, le pilote du SJY182 a contacté le contrôleur du terminal est (TE) et a reçu l'instruction «SJY182 identifié au départ, via le niveau de montée sans restriction 290 du SID (départ standard aux instruments)». L'instruction a été relue par le pilote.
À 14 h 36 min 51 s LT, les données de l'enregistreur de données de vol (FDR) indiquent que le système de pilote automatique (AP) s'est engagé à une altitude de 1 980 pieds.
À 14 h 38 min 42 s LT, les données du FDR indiquent que lorsque l'avion franchit 8 150 pieds, le levier de poussée du moteur gauche a commencé à diminuer, tandis que la position du levier de poussée du moteur droit est restée. Les données du FDR ont également enregistré la diminution du moteur gauche N1 alors que le moteur droit N1 n'a pas bougé.
À 14 h 38 min 51 s LT, le pilote du SJY182 a demandé au contrôleur TE un changement de cap à 075 degrés pour éviter les conditions météorologiques et le contrôleur TE a approuvé la demande.
À 14 h 39 min 01 s LT, le contrôleur TE a ordonné au pilote du SJY182 d'arrêter sa montée à 11 000 pieds pour éviter une collision avec un autre aéronef de même destination au départ de la piste 25L. L'instruction a été relue par le pilote du SJY182.
À 14 h 39 min 47 s LT, les données du FDR ont enregistré que l'altitude de l'aéronef était d'environ 10 600 pieds avec un cap de 046 degrés et diminuait continuellement (c.-à-d. Que l'aéronef tournait vers la gauche). Le levier de poussée du moteur gauche a continué à diminuer. Le levier de poussée du moteur droit n'a pas bougé.
À 14 h 39 min 54 s LT, le contrôleur TE a ordonné au SJY182 de monter à une altitude de 13 000 pieds, et l'instruction a été relue par un pilote de SJY182 à 14 h 39 min 59 s LT. Il s'agissait de la dernière transmission radio enregistrée connue du vol.
À 14 h 40 min 05 s LT, les données du FDR ont enregistré que l'altitude de l'aéronef était d'environ 10 900 pieds, soit l'altitude la plus élevée enregistrée dans le FDR avant que l'aéronef n'entame sa descente. Le système AP s'est alors désengagé à ce point avec un cap de 016 degrés, l'angle de tangage était d'environ 4,5 degrés en cabré et l'avion a roulé vers la gauche à plus de 45 degrés. La position du levier de poussée du moteur gauche a continué à diminuer tandis que le levier de poussée du moteur droit n'a pas bougé.
À 14 h 40 min 10 s LT, les données du FDR ont enregistré le système d'auto-manette (A / T) désengagé. Environ 20 secondes plus tard, le FDR a arrêté l'enregistrement. La dernière coordonnée d'aéronef enregistrée était 5 ° 57'56.21 "S 106 ° 34'24.86" E
À 14 h 40 min 37 s LT, le contrôleur TE a appelé SJY182 pour demander le cap de l'avion mais n'a reçu aucune réponse du pilote. À 14 h 40 min 48 s LT, la cible radar de l'avion a disparu de l'écran radar du contrôleur TE.
À 14 h 40 min 46 s LT, le contrôleur TE a de nouveau appelé SJY182 mais n'a reçu aucune réponse du pilote. Le contrôleur TE a alors placé un vecteur de mesure sur la dernière position connue de SJY182 et a informé le superviseur de la disparition de SJY182. Le superviseur a ensuite signalé l'événement au gestionnaire des opérations.
Le contrôleur TE a appelé à plusieurs reprises le SJY182 et a également demandé à d'autres aéronefs qui volaient près du dernier emplacement connu du SJY182 d'appeler le SJY182. Le contrôleur TE a alors activé la fréquence d'urgence de 121,5 MHz et a appelé SJY182 sur cette fréquence. Tous les efforts ont été infructueux pour obtenir des réponses du pilote SJY182.
Vers 14 h 55 LT, le directeur des opérations a signalé l'événement à l'Agence indonésienne de recherche et de sauvetage (Badan Nasional Pencarian dan Pertolongan / BNPP).
À 15 h 42 LT, le fournisseur des services de la circulation aérienne (ATS) a déclaré la phase d'incertitude (INCERFA) du SJY182. La phase de détresse du SJY182 (DESTRESFA) a ensuite été déclarée à 16 h 43 LT.
Le commandant de bord (54, ATPL, 17 904 heures au total, 9 023 heures sur type) était assisté d'un copilote (34, CPL, 5 107 heures au total, 4 957 heures sur type). L'avion, fabriqué le 31 mai 1994, avait accumulé 62 983 heures de vol en 40 383 cycles de vol depuis sa mise en service. Le journal technique de l'avion montrait deux entrées récentes:
Liste de numéros DMI 07956
Le 25 décembre 2020, lors de la vérification avant le vol, l'ingénieur a constaté que l'indicateur de vitesse/Mach du premier officier fonctionnait mal. L'ingénieur a ensuite transféré le défaut dans la liste DMI numéro 07956 en raison de l'indisponibilité de la pièce de rechange. Selon la liste d'équipement minimum (MEL) Sriwijaya Air Boeing 737, l'article a été classé dans la catégorie de réparation C8.
Le 4 janvier 2021, l'indicateur de vitesse/Mach du copilote a été remplacé et le résultat du test a été satisfait. En tant que telle, la liste de numéros DMI 07956 a été fermée.
Liste des numéros DMI 07958
Le 3 janvier 2021, le pilote a signalé que l'auto-manette était hors service. L'ingénieur a résolu le problème en nettoyant le connecteur électrique de l'ordinateur de l'auto-manette. Après la réinstallation, le résultat du test de l'équipement de test intégré (BITE) était bon.
Le 4 janvier 2021, le pilote a signalé que l'auto-manette était hors service. L'ingénieur a essayé de nettoyer le connecteur électrique de l'ordinateur de l'auto-manette, mais le problème est resté et il a été transféré à la liste de numéros DMI 07958.
Le 5 janvier 2021, l'ingénieur a corrigé le problème comme indiqué dans le DMI numéro 07958 en nettoyant le commutateur TOGA (Autothrottle Takeoff and Go Around) et en effectuant un test BITE sur l'ordinateur de l'auto-manette. Le résultat du test BITE était bon et le DMI a ensuite été fermé.
En ce qui concerne les conditions météorologiques, le KNKT a rapporté: "Le profil de vol ADS-B superposé avec l'image météorologique radar à 1438 LT fournie par le BMKG indiquait que le niveau d'intensité radar le long du profil de vol n'était pas supérieur à 25 dBz, ce qui signifie que la trajectoire de vol n'indiquait aucun développement significatif de nuages. "
Le KNKT a indiqué que la DGCA de l'Indonésie avait entrepris ces actions de sécurité:
Du 11 janvier au 3 février 2021, la Direction générale de l'aviation civile (DGCA) a effectué une inspection spéciale de tous les Boeing 737-300 / 400/500 aériens en Indonésie. Les domaines de l'inspection étaient les suivants:
- Conformité aux consignes de navigabilité (CN);
- la mise en œuvre des inspections de routine et majeures;
- mise en œuvre du programme de surveillance continue d'analyse, y compris la gestion des défauts répétitifs;
- la mise en œuvre du programme de formation des pilotes, y compris le programme de formation à l'évitement des conditions météorologiques et à la récupération des perturbations;
- mise en œuvre du contrôle de compétence pilote;
- limitation du temps de service de vol et expérience récente du pilote;
- mise en œuvre de la circulaire DGCA concernant la pandémie de COVID-19.
Les 29 janvier et 4 février 2021, la DGCA a engagé une discussion avec les exploitants d'aéronefs et les organismes de maintenance agréés concernant la gestion des problèmes répétitifs.
Le 28 janvier 2021, la DGCA a engagé une discussion avec les exploitants d'aéronefs sur la mise en œuvre du programme de formation à la prévention et à la récupération des bouleversements (UPRT).
Sriwijaya a entrepris les actions de sécurité suivantes:
La division de la maintenance de la qualité de Sriwijaya Air a émis un avis de qualité le 18 janvier 2021 au centre de contrôle de la maintenance et aux ingénieurs pour s'assurer que:
- la gestion des défauts répétitifs doit être effectuée conformément à la circulaire de sécurité de la DGCA et de la société Manuel de maintenance;
- suivre la procédure décrite dans le manuel de maintenance de l'aéronef (AMM), le manuel d'isolation des défauts (FIM) et le catalogue de pièces illustré (IPC) pour le dépannage;
- remplir le carnet de maintenance de l'aéronef conformément au manuel de procédure qualité (QPM);
- suivre la procédure de vol de pièces telle que décrite dans le QPM et le manuel des procédures de maintenance des aéronefs (AMPM).
Le pilote en chef de Sriwijaya Air a émis l'avis suivant aux pilotes le 20 janvier 2021:
Cet avis vous parvient comme un appel vers la sécurité du vol. Avec la tragédie récente, nous exhortons tous les pilotes à sensibiliser et à garder le plus haut professionnalisme et discipline dans votre devoir. Cela peut être rempli avec de nombreuses instructions que nous avions:
- Suivez les instructions relatives à l'expérience d'exploitation.
- Revoir l'aide à la formation.
- Conscience de la position, de l'assiette et des systèmes de l'aéronef en surveillant activement l'état de l'aéronef à chaque phase de vol.
- La connaissance de la configuration de l'aéronef, de la position du levier de poussée / réglage de la puissance et des modes du système de commande de vol, chaque fois que l'avion s'écarte de son état prévu doit être corrigée immédiatement.
- L'équipage du cockpit est responsable de la rédaction de rapports clairs et précis de toute divergence, y compris toute observation d'incident ou d'anomalie dans la LMA, l'utilisation de FRM (737NG) et / ou de décrire les informations de divergence de manière exhaustive.
Le 28 janvier 2021, la Division des normes, de la qualité et de la formation de Sriwijaya Air a inclus la formation à la récupération dans le cadre du programme de formation de la prochaine formation au vol en ligne (LOFT) - Contrôle de compétence du pilote (PPC).
Le 2 février 2021, la Division Qualité et Sécurité de Sriwijaya Air a émis des recommandations de sécurité à sa Direction des Opérations et à sa Direction Technique. (détails dans les annexes du rapport préliminaire)
