Cétait il y a 1 an, un Convair CV-340 de Rovos Rail Tours qui effectuait un vol d'essai entre Pretoria Wonderboom et Pilanesberg (Afrique du Sud) avec 4 membres déquipage et 15 passagers, lorsque des observateurs au sol ont observé de la fumée sortir du moteur gauche, l'appareil ne semblait plus monter, la hauteur était estimée à environ 300 pieds. Une vingtaine de personnes à bord de l'avion et au sol ont été blessées, le mécanicien navigant a été grièvement blessé puis décédé.
La Civil Aviation Authorit'y (SACAA) dAfrique du Sud a publié son rapport final
Pendant le décollage, le moteur gauche a pris feu et léquipage a poursuivi le vol sans couper le moteur gauche comme le prescrit le manuel de vol de l'avion (AFM). Léquipage a déclaré une situation d'urgence et a tenté de retourner à laérodrome, mais il a perdu la maîtrise de l'appareil et est entré en collision avec des lignes électriques avant de sécraser sur un bâtiment.
Facteurs contributifs :
- Dommages préexistants à la déformation du piston et du jeu de segments du cylindre 13 et, très probablement, à la tête de soupape déchappement fracturée du cylindre 7, qui nont pas été décelés pendant l'entretien de l'avion.
- Entretien non conforme aux normes pour avoir omis d'effectuer des essais de compression sur toutes les cylindres pendant l'entretien prévu avant laccident.
- Mauvais diagnostic de la défectuosité de la pression dadmission du moteur gauche qui avait été signalée deux fois avant laccident.
- Léquipage na pas interrompu le décollage à 50kts avant datteindre V1 ; léquipage a observé une fluctuation de pression au collecteur à 50kts, ce qui aurait dû entraîner linterruption du décollage.
- Manque de gestion des ressources de léquipage, ce qui était évident puisque léquipage na pas utilisé la liste de vérifications d'urgence pour réagir à lincendie du moteur gauche en vol.
- Manque de formation récente pour le PF et le PM, ainsi que pour le LAME (Licensed Aircraft Maintenance Engineer).
- Non-respect de la réglementation de laviation civile tant par léquipage que par lorganisme de maintenance.
La SACAA a analysé quaucun des pilotes n'était titul'aire d'une licence pour exploiter un Convair 340/440 immatriculé en Afrique du Sud. Le pilote aux commandes n'était autorisé à piloter que des monomoteurs ; toutefois, aucun multimoteur n'était autorisé à piloter des appareils multimoteurs ; toutefois, la surveillance du pilote na été autorisée à piloter des appareils multimoteurs que plus tard (toutefois, cela na été ajouté à sa licence).
Le technicien dentretien daéronef breveté (LAME) possédait les licences nécessaires pour effectuer la maintenance des avions Convair 340/440. La SACAA a toutefois déclaré qul n'y avait aucun dossier indiquant quand le LAME avait subi pour la dernière fois une vérification périodique de la formation et des compétences, comme lexige la partie 145.01.11 du Règlement de laviation civile. Lorganisme de maintenance des aéronefs (OMA) na pu fournir aux enquêteurs les dossiers de formation du LAME qui était responsable de la maintenance du Convair 340/440. Le LAME avait mal diagnostiqué le défaut de pression dadmission en enlevant toujours le manomètre dadmission chaque fois qu'il y avait un défaut de pression dadmission du moteur gauche qui avait été signalé deux fois avant le vol en question.
La SACAA a analysé la situation de l'avion :
Avant cet accident, l'avion avait volé pour la dernière fois le 22 février 2018 et totalisait 18115,1 heures de vol. Il a ensuite été stationné pendant cinq mois avant d'être remis en service le 10 juillet 2018. Lavion était en cours de vente et le contrat indiquait que l'avion resterait sur le registre RSA au nom du propriétaire enregistré jusqu'à ce qu'il soit livré aux nouveaux propriétaires aux Pays-Bas. Les nouveaux propriétaires devaient prendre livraison de l'appareil aux Pays-Bas.
Les dossiers de maintenance ont révélé que le 26 février 2018, lOMA avait enregistré la défectuosité d'une indication du manomètre du collecteur du moteur 1. Comme méthode de rectification, le double manomètre du collecteur a été enlevé, nettoyé, signé et remonté sur l'avion. Le 5 mai 2018, le même défaut a été enregistré par lOMA et, encore une fois, le double manomètre du collecteur a été approuvé comme étant réparé et remonté. Le manomètre double du collecteur a été enlevé à deux reprises (en mars et juillet 201 sur une période de quatre mois à cause d'un défaut de pression dans le collecteur du moteur gauche. Lors de linspection et de lexam'en du moteur, il était évident que les dommages préexistants sur le cylindre 7 et le cylindre 13 ét'aient la cause du défaut de pression dadmission du moteur gauche. Le LAME a mal diagnostiqué le défaut dindication de la pression dadmission en retirant toujours le manomètre double du collecteur chaque fois qu'il y avait un défaut dindication de pression dadmission du moteur gauche qui avait été signalé deux fois avant le vol en question.
La chute de pression dadmission du moteur 1, signalée par léquipage pendant la course au décollage, était le résultat d'une tête de soupape déchappement de cylindre 7 brisée qui a par la suite causé un retour de flamme. Ceci explique les flammes par les volets du capot moteur au-dessus du capot.
Pendant le décollage, on a vu un incendie sur la partie supérieure avant du capot du moteur gauche et sur la zone déchappement (figures 2/3). LATC a déclaré que l'avion a poursuivi sa route en direction nord-ouest à partir de laérodrome au-dessus du barrage de Bon Accord à environ 2 à 2,5 milles de route et à une altitude denviron 800 pieds AGL, ce qui indique un taux de montée de 600 à 700 pieds par minute (pi/min). LATC a confirmé aux enquêteurs que le moteur gauche avait pris feu et que léquipage avait lancé un appel "MAYDAY" ; toutefois, lorsque léquipage a lancé "MAYDAY", il na pas indiqué la nature de lurgence à laquelle il faisait face. Cette affirmation a été confirmée par les enregistrements de la caméra GoPro qui était installée dans le poste de pilotage au moment de laccident. Même si le moteur gauche a pris feu pendant la course au décollage, léquipage a poursuivi le vol et na pas interrompu le décollage. Les preuves obtenues avec la caméra vidéo Gopro installée dans le poste de pilotage ont montré que le LAME donn'ait au PM le manuel de référence rapide (QRH). Toutefois, le PM a choisi dignorer et de ne pas utiliser le QRH pour les procédures à suivre en cas dincendie moteur d'urgence en vol, comme ce fut le cas lors du vol en question. Cela explique donc pourquoi le moteur gauche a continué d'être en feu jusqu'à ce que l'avion heurte le sol.
Les pilotes d avions multimoteurs sont formés pour couper le moteur dès qu'un moteur prend feu ou lorsque léquipage soupçonne un incendie dans le moteur. La liste de vérifications en vol en cas dincendie moteur exigeait que léquipage coupe le moteur gauche qui était en feu et que lhélice gauche soit en drapeau. Le PF et le PM nont jamais suivi la liste de vérifications en vol en cas dincendie moteur et, par conséquent, le moteur gauche qui a pris feu na jamais été coupé ou lhélice en drapeau. Les exam'ens effectués après laccident ont révélé que lhélice gauche n'avait pas été mise en drapeau avant l'impact, les réglages des deux moteurs correspondant à ceux des moteurs au décollage ou en montée.
Lavion a poursuivi son décollage et est monté à 800 pieds AGL (moteur gauche toujours en feu et non immobilisé) avant de virer à droite après avoir été autorisé par lATC à retourner à laérodrome en raison de lurgence. àce moment-là , léquipage ne faisait quobserver le LAME qui actionn'ait continuellement les commandes du moteur et les commutateurs du tabl'eau supérieur. C'est ce qui ressort clairement de la caméra vidéo Gopro qui a été installée dans le poste de pilotage. La gestion des ressources de léquipage na pas été respectée, car aucun membre de léquipage na tenté d'utiliser la liste de vérifications des procédures d'urgence pour réagir à lincendie du moteur gauche en vol.
Lavion a effectué un autre virage à droite tout en perdant de l'altitude. Il a poursuivi sur cette trajectoire et le PF a perdu la maîtrise des ailerons. Cela s'est produit en raison de laffaiblissement du longeron arrière de laile gauche en raison de dommages causés par lincendie qui ont fait fondre les rivets de fixation des câbles daileron, ce qui a entraîné la fonte des câbles et, par conséquent, la perte de contrôle des ailerons. La perte de maîtrise des ailerons a causé la perte de maîtrise de l'avion et la collision entre l'avion et les lignes électriques avant l'impact avec le bâtiment.
Laileron gauche s'est alors légèrement renversé vers le haut et a roulé vers la gauche. Ce roulis à gauche a été exacerbé par le fait que le moteur gauche a subi une perte partielle de puissance en raison d'un mauvais fonctionnement des cylindres 7 et 13 alors que le moteur droit tourn'ait à plein régime. Cela a provoqué un lacet à gauche à cause de las'ymétrie des moteurs et a obligé le pilote aux commandes de la gouverne de direction à toujours faire un mouvement de lacet à droite pour corriger le lacet à gauche. Léquipage a donc perdu le contrôle de l'avion.
Lavion a continué dans cette attitude tout en perdant de la hauteur et a percuté les lignes électriques (qui mesuraient 30 mètres de haut) avant de heurter des arbres dans la cour de lusine, les véhicules stationnés à lextérieur du bâtiment de lusine et le bâtiment avec son aile gauche. Lavion a endommagé le bâtiment de lusine lorsqu'il a heurté le centre du bâtiment. Laile gauche intérieure sétait également détachée et a été retrouvée derrière le bâtiment de lusine avec son moteur à quelques mètres derrière laile intérieure gauche. Le moteur droit sétait également détaché et a été retrouvé à quelques mètres à gauche de la position de laile gauche. Lavion a poursuivi sa route sur quelques mètres avant de heurter le sol surélevé et s'est immobilisé au point d'impact. Lavion s'est brisé en deux endroits/points et il y avait des signes de dommages causés par lincendie du côté droit. Le réservoir droit conten'ait encore du carburant qui a été vidé un jour après laccident.
Le LAME a subi des blessures mortelles, tandis que léquipage, deux passagers et quatre autres personnes au sol ont subi des blessures graves. Les autres passagers et quatre autres personnes au sol présent'aient des lacérations mineures.
Le dernier entretien du moteur effectué le 6 juillet 2018 indiquait que lOMA avait effectué des essais de compression sur tous les cylindres des moteurs 1 et 2 conformément au calendrier dentretien prescrit (AMS) J15/09/427. Les dommages constatés sur le cylindre de tête de piston 13 et le cylindre 7 lors de linspection de démontage du moteur ont montré que les dommages avaient existé avant laccident.
Environ cinq litres de carburant ont été vidangés des réservoirs de laile droite sur les lieux de laccident, et le carburant a été envoyé pour exam'en. Le carburant correspondait à du carburant AVGAS 100LL, qui était exempt de contamination. Le rapport d'essai du carburant indiquait ce qui suit : densité du carburant - 0,717 ; température - 16,5 °C ; correction de densité - 0,0029 et 0,7141 ; densité du lot - 0,7142 et différence (1) - (2) ± bonne. Les résultats des essais ont révélé que le carburant était bon et propre. Deux avions ont été ravit'aillés le même jour à partir du même réservoir que celui utilisé pour le ravit'aillement du ZS-BRV et aucune anomalie na été signalée. Les échantillons de méthanol dhuile et d'eau ont été examinés et jugés conformes aux spécifications et non contaminés.