Accident Air India 171: Rapport preliminaire

JackZ

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PILOTE DE LIGNE
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Malheureusement tout pointe vers une action délibérée d'une des personnes présentes dans le cockpit et non une erreur méchanique. Cela explique le point suivant:
- le train de rentre pas: si le PM (ici le commandant) coupe les moteurs, sa main et ses pensées sont concentrées sur les Fuel Control switches. Il ne signale pas un vario positif. (Si cela avait été une panne de système, il serait concentré sur la rentrée du train, et aurait remarqué ensuite la double panne moteur.)

Il faut presque 10 seconds pour les remettre sur RUN ce qui est très long, idéal pour laisser le moteur décélérer et rendre impossible leur allumage dans le temps restant. Il y a de très fortes chances que si les boutons avaient été replacés immédiatement sur RUN, dans les 2 secondes, le moteur aurait probablement redémarré juste à temps.

Quelle tristesse...

Amic

Tim
 
Et je confirme, le PF est normalement concentré sur cette phase de vol sur sa trajectoire et son assiette donc sur ses écrans principaux. Il est tout à fait possible de ne pas remarquer (sauf pour des personnes extrêmement expérimentées genre instructeur) des manipulations externes qui entrent limite dans le champ de vision périphérique (et encore je suis pas sûr).
Si c’est avéré c’est très triste.
 
L’hypothèse que le cpt aie actionné les cutoffs (fuel switches) expliquerait tout et si en plus le fo pose la question au cpt qui nie, tout va dans la même lignée (forcément si c’est un acte intentionnel, le cpt va nier)
Maintenant, si c’est le cas, l’enquête ne fait que commencer, pourquoi le cpt aurait-il disjoncté ? (cela rappelle le crash de la german wings)
Ne sachant pas si les boites noires enregistrent physiquement la position des switches ou simplement la coupure d’alimentation des moteurs, il reste pour moi un doute, mais il s’agirait alors d’une panne inédite et improbable…
 
Dans la mesure où les commandes Fuel sont mécaniques, le temps nécessaire à leur manipulation est plus que mesurable (moteur 1 off, moteur 2 off, puis moteur 1 on, moteur 2 on) et donc visible sur les graph enregistrés par la Flight Data Record le doute est certainement déjà levé.
- De plus si ces switch sont du même type que sur Airbus (bruyant et ferme) le Voice Cockpit Record a du a certainement pu restituer le bruit généré par ces interventions humaines.
 
Dernière édition:
Effectivement, je n’avais pas pensé au timing, excellente remarque:) (tu es bon pour un CDI au BEA 😂)
Après pour le bruit, on tire le switch et on l’abaisse pour le relâcher, si on accompagne le switch en le relâchant, je ne sais pas si le clac s’entend…
En repensant au crash de la german wings, je me dis que si le pilote a prémédité son coup, son plan me semble assez diabolique… pas besoin de s’enfermer seul dans le cockpit et le FO n’a quasi pas le temps de réagir, mébon, seul un vrai pilote pourra dire si ce que je dis est tiré par les cheveux…
 
Dernière édition:
A ma connaissance, le rapport ne precise pas qui a dit quoi et qui a fait quoi, si ce n'est que le FO était PF.


My 2 cents.
 
Special Airworthiness Information Bulletin (SAIB) émis par la FAA en en décembre 2018

Source
[
The FAA bulletin (SAIB No. NM-18-33), issued in December 2018, warned owners and operators of several Boeing aircraft models, including the 787-8, about the “potential for disengagement of the fuel control switch locking feature”. The report explained that if the locking mechanism disengages, the switch can move between the fuel supply and cutoff positions without the pilot lifting it, as otherwise required. This could expose the switch to accidental operation during flight...
The AAIB report further revealed that suggested inspections by the FAA’s SAIB were not carried out. “The airworthiness concern was not considered an unsafe condition that would warrant an airworthiness directive by the FAA. The fuel control switch design, including the locking feature, is similar on various Boeing airplane models including part number 4TL837-3D which is fitted in B787-8 aircraft VT-ANB,” AAIB said in its report.
The report added, “As per the information from Air India, the suggested inspections were not carried out as the SAIB was advisory and not mandatory. The scrutiny of maintenance records revealed that the throttle control module was replaced on VT-ANB in 2019 and 2023. However, the reason for the replacement was not linked to the fuel control switch. There has been no defect reported pertaining to the fuel control switch since 2023 on VT-ANB."
]

 
Question:
Pourquoi une commande aussi essentielle n'est-elle pas sur un interrupteur tournant (et cranté) ? ou au moins protégée par un cache ?
Il serait très difficile de l'actionner par erreur, tout comme on ne peut pas tourner la clé de contact d'une voiture par erreur.
Une raison technique ?
 
Marc56 a dit:
Question:
Pourquoi une commande aussi essentielle n'est-elle pas sur un interrupteur tournant (et cranté) ? ou au moins protégée par un cache ?
Il serait très difficile de l'actionner par erreur, tout comme on ne peut pas tourner la clé de contact d'une voiture par erreur.
Une raison technique ?
Cliquez pour agrandir...
Le switch ne peut pas être basculé sans tirer dessus et cela n’a jamais posé de problème, en sachant qu’il y en a 2, c’est impossible de basculer les deux sans le faire de manière volontaire… on ne va pas mettre des caches sur toutes les commandes qui pourraient poser problème, cela ne résoudrait en rien l’acte volontaire (le cpt ici aurait soulevé le cache), au contraire, cela serait une gêne pour la manipulation (j’imagine les 4 switches d’un 747 munis de caches… bonjour l’ergonomie)
Tout a déjà été bien étudié dans les avions et il ne faut pas croire que l’on peut imaginer facilement des améliorations sans être ingénieur en aéronautique…
Contre un geste volontaire, c’est malheureusement très compliqué de se prémunir…
 
Dernière édition:
Traduction du post #10

[
Le bulletin de la FAA (SAIB n° NM-18-33), publié en décembre 2018, mettait en garde les propriétaires et les opérateurs de plusieurs modèles d'avions Boeing, dont le 787-8, contre le « potentiel de désengagement du dispositif de verrouillage de l'interrupteur de commande de carburant ». Le rapport explique que si le mécanisme de verrouillage se désengage, le commutateur peut se déplacer entre les positions d'alimentation en carburant et de coupure sans que le pilote ne le soulève, comme cela est normalement requis. Cela pourrait exposer l'interrupteur à un actionnement accidentel pendant le vol...
Le rapport du BEAA a également révélé que les inspections suggérées par le SAIB de la FAA n'avaient pas été effectuées. "Le problème de navigabilité n'a pas été considéré comme une condition dangereuse justifiant une consigne de navigabilité de la part de la FAA. La conception du commutateur de commande de carburant, y compris la fonction de verrouillage, est similaire sur divers modèles d'avions Boeing, y compris la référence 4TL837-3D qui équipe l'avion B787-8 VT-ANB", a déclaré le BEAA dans son rapport.
Le rapport ajoute : "Selon les informations fournies par Air India, les inspections suggérées n'ont pas été effectuées car le SAIB était consultatif et non obligatoire. L'examen des dossiers de maintenance a révélé que le module de commande des gaz a été remplacé sur le VT-ANB en 2019 et 2023. Toutefois, la raison de ce remplacement n'était pas liée au commutateur de contrôle du carburant. Aucun défaut n'a été signalé concernant le commutateur de contrôle du carburant depuis 2023 sur le VT-ANB".
]

Traduction DeepL.com (version gratuite)
 
Ce bulletin est parasitaire.

Supposons un instant que le bouton n'aie aucune protection et que l'effleurer provoquerait une coupure. Les mains d'aucun des deux pilotes se trouvent près de ces boutons à ce moment précis. Le FO qui est PF a les deux mains sur le manche, le commandant aura sa ma gauche quelque part le long de sa cuisse gauche et le bras droit tendu vers le levier du train d'atterrissage.

Le rapport préliminaire est très clair. Quelqu'un a coupé les deux moteurs, l'un après l'autre à une seconde d'intervalle. Donc peu importe la protection, le geste est délibéré.

Ce qui va être triste, c'est que tous les autres pilotes vont devoir payer le prix. Encore plus de visites médicales ou psychologique, etc. Comme si cela n’est pas déjà assez pénible... et leurs tests n'ont que peu d'efficacité à mon humble opinion.
 
Ces interrogations m’on amené à regarder de plus prés les commandes sur Airbus, je me suis souvent demandé le pourquoi cette lame verticale devant les deux switch ENG 1 et ENG 2 ?
- Reponse découverte à l’instant, mais bien sûr :
- Quand les Switch sont sur ON il est impossible de les ramener sur OFF par l’avant volontairement, et à supposer que le verrouillage soit défaillant (butées cassées) impossible également de le ramener accidentellement en arrière (genre bracelet de montre qui s’accrocherait lors d’un mouvement du bras)
- Il est obligatoire de passer par l’arrière du levier du switch pour le positionner sur OFF, ou faire un crochet avec un doigt, lever le levier (il faut une force certaine avec un doigt) et enfin placer le levier sur OFF. 🥵

On peut voir la peinture manquante sur le haut de la lame -
Le haut de la lame et à peine plus haut que la partie plate des switch (le crayon vous donne l’échelle de l’espace lame/switch ~ 1,5mm)

IMG_0135.jpeg
 
Dernière édition:
Tim a dit:
Ce bulletin est parasitaire.

Supposons un instant que le bouton n'aie aucune protection et que l'effleurer provoquerait une coupure. Les mains d'aucun des deux pilotes se trouvent près de ces boutons à ce moment précis. Le FO qui est PF a les deux mains sur le manche, le commandant aura sa ma gauche quelque part le long de sa cuisse gauche et le bras droit tendu vers le levier du train d'atterrissage.

Le rapport préliminaire est très clair. Quelqu'un a coupé les deux moteurs, l'un après l'autre à une seconde d'intervalle. Donc peu importe la protection, le geste est délibéré.

Ce qui va être triste, c'est que tous les autres pilotes vont devoir payer le prix. Encore plus de visites médicales ou psychologique, etc. Comme si cela n’est pas déjà assez pénible... et leurs tests n'ont que peu d'efficacité à mon humble opinion.
Cliquez pour agrandir...
Toutafé, le rapport date de 2018 et est préventif (un nombre extrêmement réduit de switches doit être concerné)
Déjà si un seul switch avait ce souci, l’équipage le consignerait, et même si les deux avaient ce blocage défectueux, il faudrait une action volontaire pour en basculer un, mais alors deux… on serait chez les Tuches ;)

1752428653289.jpeg
 
Dernière édition:
- Le cdt aurait subit plusieurs interruptions de son activité dû à des problèmes psychologiques .
Était sous surveillance (Air India) depuis prés de 3 ans . (source officieuse directe milieu pro) - ………..
 

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